Dommages avec des véhicules à moteur (immatriculés)

Déclaration de sinistre

1. Personne de contact

Nom(Nécessaire)

Prénom(Nécessaire)

Preneur d’assurance (entreprise, commune, privé, etc…)(Nécessaire)

Adresse (rue et numéro)(Nécessaire)

NPA(Nécessaire)

Localité

Numéro de téléphone(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Numéro IBAN

Soumis à la TVA ?

Oui

Oui, au forfait

Non

2. Conducteur/conductrice

Nom

Prénom

Adresse (rue et numéro)

NPA

Localité

Date de naissance

Permis de conduire depuis

3. Informations sur le sinistre

Date de l’événement(Nécessaire)

Lieu du sinistre (adresse complète)(Nécessaire)

Circonstances du sinistre(Nécessaire)

4. Propre véhicule (marque et type)

Véhicule

Plaque d’immatriculation(Nécessaire)

5. En cas de dommages matériels sur votre propre véhicule

Partie du véhicule endommagée

Estimation du montant du dommage en CHF (si connu)

À qui confiez-vous la réparation (nom du garage) ?

Quand (réparation planifiée ?)

Notes

6. En cas de dommages causés à des choses/véhicules de tiers

Qu’est-ce qui a été endommagé?

Véhicule de la personne lésée (marque/modèle et plaque d’immatriculation)

Nom de la personne lésée

Coordonnées complètes (adresse, e-mail, no de tél.)

Vous considérez-vous responsable de l’accident ?

Oui

Non

Notes

7. En cas de dommages corporels

Nom

Prénom

Type de blessure

Structure médicale si connu (hôpital, médecin, clinique, etc…)

Notes

8. Rapport de police

Un rapport de police a-t-il été établi ? (si oui, veuillez joindre le document)

Oui

Non

9. Divers

Remarques

10. Autorisation

En validant ce formulaire, je prends note que mes données personnelles seront traitées conformément aux dispositions de la LPD (Loi sur la Protection des Données du 01.09.2023) telles que décrites dans la politique de protection des données disponible sur notre site internet (www.proconseilssolutions.ch/conditions-dutilisation/).

Autorisation(Nécessaire)

J’ai pris connaissance des dispositions de la LPD et valide le traitement de mes données personnelles

11. Documents

Documents à télécharger : Veuillez joindre tous les documents pertinents (comme des photos, copie carte grise, permis de conduite, rapport de police, devis de remise en état, etc…)

Documents à télécharger

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 20 MB.

N’hésitez pas à nous transmettre d’autres documents à l’adresse sinistres@proconseilssolutions.ch